健康夜话 | 防范差错从勇于分享错误开始_行业_行业资讯

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防范差错从勇于分享错误开始

杨文宽

某个周一我下夜班，难得按时吃午饭，突然接到值班护士小张的电话，她絮絮叨叨了半天，却没有说出所以然。我意识到可能有事，打断她的话直接问：“出啥事了，赶紧说。”　　小张犹豫片刻，说道：“刚才我发错药了，将张某的药发给李某了，我查看了医嘱，他俩使用的抗精神病药物相同，就是张某比李某多用两片维生素B1，我想着不会造成不良后果，所以不想上报。我现在正是职称晋升的公示期，如果上报差错事故，可能会造成不好的影响。但是，两位患者都知道我发错药了，我害怕他们向护士长反映，他们都是你管的患者，我想让你嘱咐他们不要告诉其他人，恳请你帮帮忙。”　　听完她的叙述，我告诉她马上去给张某补发两片维生素B1，再去向李某说明情况。同时，我陷入了沉思：张某和李某虽然所用抗精神病药物基本相同，但是张某年龄稍大，营养欠佳，所以用了一些营养辅助药物。而李某是初次发病，经过半个多月的治疗，症状明显好转，患者本人及家人对所用药物非常关注，护士的这个小错误可能不会引起躯体的不适，但可能会引起其情绪的变化，造成精神症状的波动。护士只想着不会造成躯体上的不良后果，而忽略了患者心理上的感受，还要为自己的声誉遮掩，显然是错误的。　　想到这里，我主动到科室向主任、护士长汇报，同时请他们不要责难小张。护士长带着小张向患者李某承认错误，保证今后一定严格执行查对制度，并答应患者会按照医院相关规定处理。患者李某上前拉着护士长的手说：“没事的，张护士平时对我很关心，时常陪我聊天，帮我点外卖，还帮我和家人微信视频聊天等，可不能因为这个小事处罚她。”经过几天的观察，李某没有出现精神症状的波动，我很欣慰。　　从这个案例中，我认识到，在临床实践中勇于分享错误，杜绝差错事故发生的重要性。医疗护理工作质量直接关系到患者安全，但再谨慎的医务人员也会出错，一旦发生差错，如果一味地责备、批评、处罚，可能会使部分医护人员不愿主动将自己工作中的错误上报，怕上级、同事对自己失去信任，怕被惩罚、批评等，导致更多患者的安全受到影响。倡导主动报告不良事件，对促进医疗安全，减少各类差错、事故的发生，有着重要意义。　　建立让大家勇于分享错误的管理机制，及时收集和反馈错误信息，重点分析哪些环节容易发生错误，哪些错误是可控的，哪些是由于系统原因导致的。鼓励大家分享错误正是为了营造一种安全的文化，使我们对传统偏重处罚的管理模式进行再评价，为管理者进一步识别差错产生的原因，制订更加科学的防范措施，避免差错再次发生提供了一种新的思路。